СИТИ КЛИНИК Бургас Библиотека Съдови заболявания CCSVI
Венозна недостатъчност при МС ПДФ Печат Е-мейл

Множествената склероза (МС) е демиелинизиращо невродегенеративно заболяване с автоимунна патогенеза и неизвестна етиология. Засяга предимно млади индивиди с пик между втората и четвъртата декада, проявява се с многообразна неврологична симптоматика, нерядко затрудняваща и отлагаща дефинитивната диагноза, има прогресивен ход и води до тежка инвалидизация. Съвременните ръководства за диагностика на заболяването (критерии на McDonald) включват както чисто клинични критерии така и характерни находки получени чрез методите на образна диагностика. В зависимост от клиничното протичане формите на МС се подразделят най-общо на: пристъпно-ремитентна, първично прогресивна, вторично прогресивна и клинично изолиран синдром.

Относно етиологията на МС съществуват няколко теории без нито една от тях да бъде доказана или единодушно приета. През последните години се заговори за хроничната цереброспинална венозна недостатъчност (ХЦСВН) като за вероятен кандидат, който може срванително лесно да бъде обективизиран, на чиято база биха могли да се обяснят множествените прояви на заболяването и находките от магнитния резонанс, както и да се направи връзката с автоимунната патогенеза. От друга страна теоретичната постановка на ХЦСВН за първи път предполага възможност за етиологично и по този начин дефинитивно лечение на МС.

ХЦСВН е синдром, чиято основна характеристика е нарушения венозен отток от главния и гръбначния мозък дължащ се на венозни малформации засягащи вътрешните югуларни вени и/или вена азигос и оформяне на колатерална мрежа за осъществяването на венозния дренаж. Нарушеният венозен отток води до рефлукс на венозна кръв и венозна конгестия в главния и гръбначния мозък, съпроводено с повишаване на интралуменното налягане, което в комбинация с възможни други фактори довежда до нарушаване на кръвно-мозъчната бариера и перивенулна екстравазация (Фиг. 1). По този начин в околната нервна тъкан попадат и клетки от белия кръвен ред, отключва се самоподдържаща се възпалителна реакция с автоимунна компонента водеща до прогресивна демиелинизация и дегенерация – формират се характерните за МС плаки. В подкрепа на описаната етиопатогенеза са няколко хистологични находки: всички наблюдавани плаки в бялото мозъчно вещество са веноцентрични; в перивенулното пространство се установява високо съдържание на желязо, което вероятно предствлява хемосидеринови вклювания вследствие на еритроцитния разпад като последица от описаните микроекстравазации.

Към момента, за обективизирането на ХЦСВН са разработени критерии използващи методиката на транскраниалната и екстракраниалната доплерсонография за оценка на венозната мозъчна хемодинамика. За доплер ехографска диагноза на ХЦСВН е нужно наличието на два от следните пет критерия:

1) Рефлукс във вътрешните югуларни вени и/ или вертебралните вени, дефиниран като ретрограден кръвотток с продължителност над 0.88 сек;

2) Рефлукс в дълбоките мозъчни вени (вътрешна мозъчна вена, вена на Розентал, голямата вена на Гален), дефиниран като ретрограден кръвотток с продължителност над 0.5 сек.;

3) B-mode данни за стеноза ≥ 50% в проксималните сегменти на поне една вътрешна югуларна вена и измерване на минималната площ на напречното сечение на вътрешните югуларни вени (норма: CSA ≥ 0.3 кв. см);

4) Липса на кръвотток във поне едната вътрешна югуларна вена и/или вертебрална вена при доплерсонографско изследване;

5) Липса на промяна в диаметъра на вътрешните югуларни и/или вертебрални вени при промяна позицията на тялото.

В зависимост от засягането-  унилатреално и/или билатерално на вътрешните югуларни вени и/или вена азигос се формират наколко хемодинамични профила на ХЦСВН, обозначвани като A, B, C и D тип. Интересно е, че съответния тип ХЦСВН се асоциира до голяма степен и с определена форма на МС.

Фиг. 1 Схематично представяне на кръвномозъчната бариера при А (в ляво): нормално физиологично състояние – запазен интегритет на ендотела, базална мембрана и глиални структури и Б (в дясно) – при ХЦСВН: разкъсване на плътните връзки между ендотелните клетки, нарушена базална мембрана, перивенулни екстравазати, възпалителна рекация с индуциране експресията на съдово-адхезивни молекули и допълнителна секвестрация на клетки от белия кръвен ред.

Първоначални проучвания проведени от Проф. Замбони и сътрудници показаха изклюително висока асоциация – до 100% на ХЦСВН оценена по гореописаните критерии със МС. Доста по-голямо проучване проведено от Д-р Зивадинов и сътрудници в Бъфало, САЩ, при което са включени общо над 1600 пациенти с МС и здрави контроли, показа корелация на ХЦСВН и МС в до 62% и наличие на критерии за ХЦСВН при здравите контроли в 26%.

Тези данни биха могли да се интерпретират в няколко направления: възможно е ХЦСВН да е само предпоставка за развитие на МС и за отключване на заболяването да е нужно съвместяване на няколко фактора. От друга страна тези резултати могат да се интерпретират и като неадекватност на критериите на метода, тъй като се фокусират предимно върху патологията в структурата и хемодинамиката на по-лесно визуализиращите се при доплерсонография вени отговорни за венозния дренаж на главния и гръбначния мозък. Възможно е наличието на патология и в други сегменти на венозната система (дурални синуси, относително по-теснолуменни вътречерепни вени, парамедуларните венозни плексуси, системата на вена азигос и т.н.), които да водят до характерните за ХЦСВН увреждащи механизми в една или повече ограничени области на нервната система, без изява на характерните критерии описани по-горе. В съображение трябва да влязат и случаи, при които има венозна патология, която при нормални хемодинамични състояния не създава значима пречка във венозния отток и доплерсонографската оценка е негативна, но при определени обстоятелства (напр. при хипердебитни условия) тези изменения да довеждат до значими обструкции и отключване на патогенетичната каскада при всяка поява на тези обстоятелства.

Патоморфолигичната характеристика на венозната патология се изразява в наличие на венозни септи, мембрани, анулси, флепове, стенози, хипоплазии на малки или по-големи венозни сегменти, атрезии, високостепенен венозен тортуозитет, обърнати, фиксирани или малформативни венозни клапи. В огромния брой случаи описаните находки касаят вродени аномалии, което е дало повод и понастоящем ХЦСВН е официално включена в класификацията на конгениталните венозни малформации на Международния Съюз по Флебология.

Наличието на анатомични субстрати, като етиологична причини за ХЦСВН и респ. МС, предполага възможността за корекция и дефинитивно лечение. Макар и все още с ограничен опит и неясни отдалечени резултати, методите на едоваскуларно лечение на ХЦСВН при пациенти с МС предлагат отлични перспективи и се очертават като средство на избор, благодарение на сравнително ниската степен на инвазивност при същевременно висока честота на успеваемост и запазване на резултата от възстановяване на нормалния венозен кръвотток.

По обективни причини при пациенти с ХЦСВН и МС на едоваскуларни процедури се подлагат двете вътршни югуларни вени и вена азигос.

Балонната ангиопластика и стентиране на стеснени венозни съдове е метод, който се прилага в съдовата медицина повече от 30 години и е методика, която е доказала своя ефект при налична венозна недостатъчност  в различни части на тялото. За съжаление, често ефекта от венозна балонна ангиопластика (независимо от третираната съдова територия) е нетраен и бързопреходен поради развитие на процес на рестеноза (при около 50% от случаите в рамките на 1 година) и отпадане на първоначалния благоприятен ефект. Поради тази причина, голяма част от интервенционалните специалисти, при непостигане на задоволителен ефект относно размер на лумена рутинно имплантират стентове, които значително редуцират вероятността за рестеноза - до около 10-15% годишно. Средство на избор в тези случаи са саморазгъващите се нитинолови стентове с „open lattice” дизайн. След  поставянето на стента на мястото на лезията, стента достига предетерминираният си диаметър упражнявайки постоянна, умерена, насочена навън радиална сила с което се постига проходимост на съда. Въпреки очевидните примущества на стентирането пред балонната дилатация, към настоящият момент последната се предпочита поради няколко причини: липса на убедителни доказателства за отдалечените резултати на самия метод на лечение, липса на стент със специфичен дизайн  и предназначение, необходимостта от  по-агресивна и по-продължителна антитромбозна терапия при стентирането в сравнение с балонната дилатация и т.н.

При флебографията на вътршните югуларни вени най-често наблюдаванта  патология са стенозите в проксималните сегменти и малформативните клапи3. Третирани с балонна дилатация лезиите в тази съдова област показват значителна тенденция за рекоил и рестенози (Фиг. 2 и 3), достигащи до 50% за първата постпроцедурна година. При налична клапна патология решението за интервениране върху лезията както и избора на ендоваскуларна терапия трябва да се преценяват внимателно поради опасността от възникване на ятрогенна клапна инсуфициенция, която значително да влоши рефлукса във вътрешните югуларни вени и с това да преципитира влошаване в неврологичната симптоматика.

Фиг. 2 Високостепенна тандемна стеноза на дясна вътрешна югуларна вена. А – Изходна флебография, В – Балонна дилатация; С – Краен резултат.

Фиг. 3 Високостепенна стеноза на лява вътрешна югуларна вена. А – Изходна флебография, В – Балонна дилатация; С – Краен резултат.

За вена азигос са характерни повече стенозите във всички нейни сегменти, както и наличието на септи, мембрани и анулуси по-характерни за нейните проксимални части в близост до конфлуенса с горна празна вена. За разлика от балонните дилатации на вътрешните югуларни вени тук едногодишната честота на проходимостта т.е. запазване на процедурния резултат достига 95%. Специфичен частен случай представлява наличието на “twisting” на вена азигос, обикновено при извиването й преди конфлуенса. При тези случаи едногодишната вероятност за възстановяване на венозната обструкция (рестеноза) достига 30%. Стентирането при “twisting” на вена азигос трябва да е средство на избор, тъй като показва значително по-добри резултати при проследяване проходимостта (Фиг. 4).

Фиг. 4 “Тwisting” на вена азигос. А – Флебография, В – Балонна постдилатация след стентиране със саморазгъващ се нитинолов стент и С – Краен резултат.

Честа находка както при вътрешните югуларни вени, таки и при вена азигос е наличието на високостепенни стенози, мембарни и анулуси, трудно отсъпчиви и неподатливи на балонна дилатация. Почти винаги при такива находки се налага имплантирането на стент. В някои случаи обаче дори и след постдилатация на стентираната лезия се наблюдава остатъчна стеноза, съпроводена с висок риск от рестеноза и тромбоза на стента. Такива случаи трябва да се проследяват надлежно за усложнения.

Ключов момент при ендоваскуларното лечение на ХЦСВН при МС е адекватната антитромбозна терапия, която има особено голямо значение при стентиране. За разлика от коронарните и артериалните периферно-съдови интервенции, употребата на двойна антиагрегантна терапия (аспирин и клопидогрел) при венозни процедури е свързана с немалък риск от тромбоза в областа на интервенцията. Вероятна причина за такава разлика при тези на пръв поглед аналогични процедури е характеристиката на съдовия кръвотток, който във вените е силно забавен, създава условия за пристенна стаза и формирането на тромб дори и при подтисната тромбоцитна агрегация. Последното съждение налага към антиагрегантната терапия да се добави антикоагулат. Схемите и продължителността на антитромбозна терапия след ендоваскуларно лечение варират до голяма степен в зависимост от изследователите. От опита, който имаме от подобни процедури в Клиниката по кардиология и ангиология на Болница Токуда София считаме за най-правилно предпроцедурна подготовка в деня предхождащ процедурата с аспирин и нискомолекулярен хепарин, в деня на интервенцията - аспирин, нискомолекулярен хепарин или постоянна инфузия с нефрекациониран хепарин (при таргетно аPTT 50 – 70 сек.) и започване на перорална терапия с анти-фактор Xa антикоагулант (Dabigatran), поддържаща терапия от първия постпроцедурен ден с аспирин и анти-фактор Xa антикоагулант за срок от 3 до 6 месеца в зависимост от интервенцията. Известна пречка може да представлява все още високата цена на анти-фактор Xa антикоагулантите, въпреки това те са за предпочитане пред индиректните антикоагуланти, защото не изискват периодичен контрол, а при много от пациентите със МС честото посещение в болница е невъзможно поради значителната степен на инвалидизация и така се оформя предпоставка за неадекватен контрол на INR и възникване на кървене или венозна тромбоза.

В схемата на проследяване влизат контролни прегледи със доплерсонография на 1-ви, 3-ти, 6-ти и 12-ти постпроцедурни месеци за оценка на проходимостта и рецидив на критерите за наличие на ХЦСВН.

Най честите субективни оплаквания след интервенционално лечение са болките в шията и гърба на местата на интервенциите, главоболието, гаденето, рядко хипотония, мускулни спазми и слабост в областта на шията и рамменния пояс нерядко във връзка с увреда на ипсилатералния акцесорен нерв. За щастите почти всички субективни симптоми са обратими и изчезват за период от няколко дни до няколко седмици.

В клиничен аспект резултатите от ендоваскуларната терапия на ХЦСВН са като цяло обещаващи, но с доста големи вариации – от липса на субективно и клинично оценим ефект до случаи на значително подобряване в рамките на дни след процедурата. Изглежда съществени фактори са давността на заболяването и степента на необратимите дегенеративни процеси. При пациентите с напреднали форми на МС почти няма случаи на обратно развитие на неврологичната симптоматика, което може да се обясни с невъзвратима тъканна увреда (дегенерация) в главния и гръбначния мозък и въпреки премахването на увреждащата нокса репаративните процеси практически не се наблюдават в по старите лезии. При тези пациенти целта на интервенционалното лечение е спиране прогреса в хода на МС. В пълен противовес са ефектите на едоваскуларно лечение при пациенти със сравнително скорошна диагноза и леки форми на МС. Те понякога съобщават за субективно подобрение в първите часове след интервенцията, а неврологичната оценка на първи постпроцедурен месец може да покаже сигнификантно подобрение спрямо предпроцедурната неврологична оценка. При постпроцедурното проследяване е интересено наблюдението за корелация между проходимостта на интервенираните венозни съдове и неврологичната картина. Наблюдавани са пристъпи на МС съвпадащи по време с пълната тромбоза на венозния съд.

По отношение на дългосрочните резултати е твърде рано да се дават оценки, тъй като за момента липсват публикувани данни от големи рандомизирани проучвания, които в момента се провеждат в няколко големи съдови центрове, както и в болница Токуда.

В заключение: ендоваскуларното лечение на ХЦСВН при пациенти с МС е иновативен, подлежащ на бъдещи интезивни проучвания метод, който при адекватно избрана интервенционална стратегия и антитромбозен режим на терапия, предлага отлични перспективи за трайно коригиране на хемодинамичните нарушения и спиране прогресията, и вероятно частично обратно развитие на неврологичната симптоматика при пациенти в по-ранни стадии.

 
Следвайте ни:
Copyright 2010 Acibadem City Clinic
Web design by Syreia Ltd.| Maintenance by OverHertz Ltd.
top